Innovations 2023 en Hématologie : Myélofibrose, Myélome Multiple, Anticorps anti-PF4, Hémophilie Acquise, Fer Intraveineux et Thrombopénie Auto-Immune Réfractaire

Havelange, Violaine [UCL] Constantinescu, Stefan N. [UCL] Hermans, Cédric [UCL] Lambert, Catherine [UCL] Vekemans, Marie-Christiane [UCL]

La myélofibrose est une néoplasie myéloproliférative dont la survie reste médiocre. Elle se manifeste surtout par une anémie, une splénomégalie, des symptômes constitutionnels, des douleurs osseuses et de la cachexie. Le seul traitement curatif est l’allogreffe de cellules souches périphériques. Malheureusement, l’allogreffe reste associée à un risque de décès et de morbidité non trivial. Les inhibiteurs de JAK2 permettent de diminuer la taille de la rate et de réduire les symptômes chez ces patients. Les 2 inhibiteurs de JAK2 les plus récents (pacrinitib et momelotinib) peuvent en plus avoir un bénéfice érythropoïétique. Malgré les avancées thérapeutiques réalisées dans la prise en charge du myélome, cette maladie reste incurable, en grande partie suite à l’émergence de clones tumoraux résistants. L’immunothérapie fait partie des avancées majeures observées ces dernières années. En première ligne, l’ajout d’anticorps monoclonaux modifie le devenir des patients éligibles à la greffe, en leur offrant des possibilités de contrôle à long terme de leur affection. En rechute, les anticorps bispécifiques et les CAR-T génèrent des résultats impressionnants en termes de survie et de contrôle de la maladie résiduelle, un véritable espoir pour ces patients réfractaires aux traitements conventionnels. Ce sont ces 2 pôles qui seront abordés dans cet article. Face à tout patient présentant une thrombose veineuse et/ou artérielle associée à une thrombopénie, la présence d’anticorps anti-PF4 doit être recherchée et leurs propriétés étudiées (dépendance à l’héparine et capacité à activer les plaquettes sanguines). Largement adopté dans l’hémophilie congénitale, l’emicizumab, un anticorps bispécifique mimant l’action du facteur VIII, devrait s’imposer comme un traitement hémostatique de première ligne pour les patients avec hémophilie acquise. Ces derniers bénéficieront d’une meilleure protection contre les hémorragies et d’un délai d’initiation de l’immunosuppression intense et souvent délétère pour des patients fragiles, Certaines formulations de fer intraveineux sont responsables d’une hypophosphatémie, une complication souvent méconnue et qui peut être évitée. Pour les formes réfractaires de thrombopénie auto- immune, le complément, la tyrosine kinase de bruton, le CD38 et le récepteur néonatal Fc représentent des cibles thérapeutiques prometteuses. ■ SOMMAIRE : • Les nouveaux inhibiteurs de JAK2 dans la myélofibrose • Hématologie « Bénigne » : PF4, hémophilie acquise, Fer IV et PTI réfractaire à l’honneur • Actualités dans la prise en charge du myélome

(eng) [Innovations in Hematology : Myelofibrosis, Multiple Myeloma, Anti-PF4 Antibodies, Acquired Hemophilia, Intravenous Iron, and Refractory Autoimmune Thrombocytopenia] Myelofibrosis is a myeloproliferative neoplasm with a poor survival rate, primarily characterized by anemia, splenomegaly, constitutional symptoms, bone pain, and cachexia. The only curative treatment is allogeneic peripheral stem cell transplantation, although it is associated with a non-negligible mortality and morbidity risk. JAK2 inhibitors help reduce spleen size and alleviate symptoms in these patients. The two most recent JAK2 inhibitors (pacritinib and momelotinib) may also confer erythropoietic benefits. Despite therapeutic advances in multiple myeloma management, the disease remains incurable, largely due to the emergence of resistant tumor clones. Immunotherapy has made significant progress in recent years. In front-line therapy, the inclusion of monoclonal antibodies alters the outcomes for transplant-eligible patients, providing potential longterm disease control. In relapse, bispecific antibodies and CAR-T cells demonstrated notable efficacy in terms of survival and residual disease control, offering real hope for patients resistant to conventional treatments. These two aspects will be addressed in this article. In patients presenting with venous or arterial thrombosis associated with thrombocytopenia, the presence of anti-PF4 antibodies and their properties (heparin dependence and platelet activation capacity) should be investigated. Widely adopted in congenital hemophilia, emicizumab, a bispecific antibody mimicking the action of factor VIII, is poised to become a first-line hemostatic treatment for patients with acquired hemophilia. These patients will benefit from better protection against bleeding, delaying the onset of severe and often deleterious immunosuppression in fragile patients. Certain intravenous iron formulations may lead to hypophosphatemia, a neglected but avoidable complication. For refractory forms of autoimmune thrombocytopenia, complement, Bruton's tyrosine kinase, CD38, and the neonatal Fc receptor represent promising therapeutic targets.