Établir des priorités en soins de santé. Comment passer des besoins vitaux aux taux de remboursement ? = Establishing priorities in health care: How can we go from vital needs to reimbursement rates?

Établir des priorités, faire des choix, relève du quotidien de chacun et appartient certainement à l’ensemble des missions des décideurs publics. Cette démarche quasi naturelle prend toutefois une signification toute particulière quand elle concerne ce à quoi nous tenons tant : notre santé. Même si de nombreux déterminants de la santé exercent leur influence en amont de l’épisode de la maladie, les soins de santé restent l’objet de l’attention des décideurs et des citoyens-patients comme le moyen par excellence de restaurer ce que la prévention et l’hérédité n’ont pas permis de maintenir. C’est d’autant plus vrai lorsqu’une crise économique et financière réduit les marges budgétaires et accentue ce sentiment que « tout n’est pas possible ». Les dépenses de santé connaissent une hausse permanente depuis plusieurs dizaines d’années, elles suivent l’évolution technologique, s’adaptent au vieillissement démographique, subissent des hausses de salaires, de tarifs et de prix. Rien ne semble pouvoir les freiner tant les besoins de santé sont devenus l’objet de la médicalisation qui apparaît finalement comme un choix implicite. Le coût d’opportunité de chaque euro consacré aux remboursements des soins et les contraintes que subissent les recettes publiques exacerbent l’exigence de l’établissement de priorités dans tous les domaines de l’action publique. Et la demande des populations pour une démocratie réellement participative invite les décideurs à la transparence, à l’explicitation et à la consultation de celles et ceux qui contribuent au système et en bénéficient. Si l’implication des citoyens-patients complexifie les procédures, elle présente l’immense avantage de légitimer les décisions et d’offrir à chacun l’opportunité de s’identifier au système afin de mieux l’assumer.

(eng) Choice is part of human life, but when it concerns collective goods such as healthcare, and when budgets are restricted, choice is in an important sense irreducibly ethical. We propose an approach which employs the ethical concept of vital need to decisions about the 'health basket'. Vital needs must be met if individuals are to avoid the 'serious harm' of diminished capacity as agents ('agentive power'). We provide a critique of the majority of the key variables used to determine different forms of equity that are proposed in the literature. We then consider the ethical questions raised by healthcare priority-setting. These decisions must take into account social preferences to be legitimated. The procedure through which these preferences are expressed can be improved if what we term 'informational care' is respected.