Evaluation des projets de soins intégrés. Les concepts: Vers l'accès équitable en matière de soins de santé?

Van Durme, Thérèse [UCL]

L’équité en matière d’accès aux soins Au moment d’évaluer les projets de Soins Intégrés , cet article propose quelques pistes de réflexion à partir d’une revue systématique de littérature concernant l’accès équitable en matière de soins de santé . Selon un rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) paru en 2016, trois questions basiques devraient être posées dans le cadre d’un accès équitable aux soins: Qui bénéficie d’une couverture de soins? Quels sont les soins couverts? Quelle proportion de ces soins sont couverts? Toujours selon ce rapport, un des buts premiers des systèmes de soins de s’assurer que tout citoyen bénéficie d’une couverture de soins et de s’assurer que ces accès soient équitables . Le concept d’équité La revue systématique de Goddart et Smith parue en 2001 interroge la pertinence du concept d’équité en matière d’accès aux soins dans la littérature, vu la diversité avec lequel ce concept est traité. Pour cette raison, les auteurs proposent d’utiliser une grille d’analyse pour évaluer l’équité de l’accès aux soins, notamment parmi les groupes de citoyens présentant des caractéristiques socio-économiques différentes. Comme l’indique le titre, il s’agit bien ici de l’équité en matière d’accès égal aux soins qu’il est question ici, pour des citoyens ayant des besoins égaux. On parle parfois d’équité horizontale). Il est important de souligner que ce n’est pas la même chose que l’égalité de traitement (pour des besoins égaux) ou l’égalité des résultats de santé. L’équité en matière d’accès aux soins est vue ici à partir de l’offre, dans le sens que des services égaux sont mis à disposition à des citoyens (patients) ayant des besoins égaux. Par opposition, les variations de traitement peuvent survenir à la suite de l’interaction entre l’offre et la demande, qui peuvent dépendre des préférences et perceptions des patients et prestataires. Les variations des résultats de santé, de leur côté, vont dépendre de facteurs supplémentaires, en plus de ceux liés à la délivrance des soins . Lorsqu’on examine un système de santé, il est important de relever surtout les inégalités d’accès systématiques, qu’ont à subir certains groupes de citoyens (selon l’appartenance sociale, d’âge, de sexe, de groupe ethnique ou d’aire géographique). La notion de besoin Pour pouvoir étudier dans quelle mesure l’accès aux soins est équitable pour des besoins égaux, il est intéressant de se pencher sur ce qu’est un besoin. En effet, ce terme est loin d’être simple. Les questions suivantes peuvent se poser : Ce besoin est-il lié à un niveau de maladie d’une personne ou à sa capacité de bénéficier d’un traitement ? Dans quelle mesure les contributions non-médicales à ce besoin doivent-elles être prises en compte, telles les conditions sociales ? Comment mesurer l’état de santé de manière pertinente ? P.ex., plusieurs études se basent sur l’auto-rapportage de la santé. Or, on sait que la perception de la santé peut varier systématiquement entre certains groupes de personnes. A quel stade ce besoin doit-il être mesuré ? Par exemple, deux individus ayant un groupe de problèmes de santé identiques auront des besoins en soins différents en fonction de leurs expériences antérieures avec les soins de santé. Il est donc important de pouvoir utiliser un concept opérationnel pour refléter ce besoin. Une possibilité est d’envisager un individu ‘représentatif’ parmi chaque groupe de populations, qui présenterait un niveau de circonstances cliniques et sociales, qui pourraient se traduire en besoins. Le but est d’ensuite d’évaluer en quoi l’accès aux soins, l’utilisation des soins, la qualité et les résultats des soins varieront en fonction du groupe auquel appartient un individu. Le concept d’accès aux soins La prochaine étape consiste à formuler un concept utile de l’accès aux soins. Bien sûr, le contexte dans lequel ces soins sont délivrés sont importants et cela dépendra, entre d’autres de la couverture d’assurance en soins de santé, mais aussi des éléments suivants : (a) de la disponibilité (certains soins de santé ne sont pas disponibles à certains groupes de patients, p.ex. les chirurgiens seraient moins enclins à proposer des reconstructions du sein après une ablation chez des patientes âgées) ; (b) de la qualité (la qualité de certains services à des patients similaires peut varier entre les groupes) ; (c) des coûts (les services de santé peuvent imposer des coûts qui peuvent varier entre les groupes) ; (d) l’information (les services de santé peuvent ne pas s’assurer que la disponibilité de certains services est connue avec la même clarté par tous les groupes). Les éléments décrits ci-dessus sont difficiles à observer directement et l’accès aux soins est plus généralement mesuré par des indicateurs tels que la disponibilité de l’offre, le temps d’attente, la part à payer par le patient et d’autres barrières aux soins. L’utilisation Pour finir, la mesure de l’utilisation peut, elle aussi, être problématique, lorsqu’elle ne repose que sur une seule mesure. Par exemple, le nombre de contacts avec un médecin généraliste peut être utilisée comme mesure de l’utilisation en soins de santé primaire. Le nombre de contacts seul n’est pas une mesure suffisante, vu que cela ne donnera pas d’informations à propos de la qualité ou de la quantité de soins reçus. En effet, un contact peut avec un médecin généraliste peut avoir lieu pour des motifs administratifs (p.ex. un certificat d’incapacité de travail pour l’employeur). C’est la raison pour laquelle il est recommandé d’utiliser plusieurs mesures pour évaluer l’utilisation des soins. Pour l’évaluation des projets de Soins Intégrés Par conséquent, plusieurs mesures seront effectuées pour aborder l’équité en matière de soins de santé auprès des personnes incluses dans les projets ‘Integreo’. Premièrement, la question de l’accès financier sera posée directement aux bénéficiaires des projets, sous la forme de la question du renoncement aux soins ou traitements pour des motifs financiers au cours des douze mois écoulés. Deuxièmement, la population étudiée sera stratifiée selon le statut socio-économique (ex. via les revenus d’intégration et l’habitat) et géographique, afin d’investiguer des différences d’utilisation de soins éventuelles. Troisièmement, des focus group seront organisés avec des bénéficiaires issus de groupes vulnérables en matière de santé, afin de récolter leur perception par rapport à l’accès aux soins (la disponibilité, la qualité, les coûts et l’accès à l’information). Une grosse question de l’équipe de recherche à ce stade est la disponibilité des données. Néanmoins, si l’égalité d’accès est réellement une priorité sur l’agenda de nos politiques, nous espérons qu’ils mettront tout en œuvre pour rendre possible la mise à disposition de ces données, une partie vitale de la progression vers un système de santé plus équitable.